Версия для слабовидящих

форма Договора возмездного оказания медицинских работ (услуг) при осуществлении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи

 Д О Г О В О Р  №____

возмездного оказания медицинских работ (услуг) при осуществлении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи

г. Ростов-на-Дону                                    «___»_______________20____г.

 

Стоматологическая поликлиника Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Южный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства» (СП ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России) России, адрес местонахождения: 344072 Ростовская область, г. Ростов-на-Дону, пр-кт. 40-летия Победы 63/12, лит. А1, Свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц выданное межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы № 25 по Ростовской области сер.61 № 006300972  от «06» декабря 2011 г., ОГРН № 1026104148157;  лицензии (Приложение №1) на осуществление медицинской деятельности, выданные Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по Ростовской области, (адрес: 344037 г. Ростов-на-Дону ул. Ченцова д. 71, эт. 2), тел. (863) 286-98-11, (863)286-98-16, в соответствии с приложением  к договору,  в лице главного врача Березиной Анны Евгеньевны, действующего на основании Положения о филиале и Генеральной доверенности, именуемого в дальнейшем «Исполнитель с одной стороны и ___________________________________________________________________________________________,            

                                                                                                                           (указывается полностью фамилия, имя, отчество)

адрес места жительства: ___________________________________________________________________телефон: ______________

именуемый в дальнейшем «Заказчик», с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:

1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

1.1.Заказчик поручает и оплачивает, а Исполнитель обязуется оказать медицинские услуги: в соответствии с  Приложением,   _________________________________________________________________________________________________

                                                                                                                         (Ф.И.О. потребителя указывается полностью)

адрес места жительства: ________________________________________________________телефон: _______________

наименование и адрес места нахождения (для юридического лица):    __________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

именуемый в дальнейшем «Потребитель» (Законный представитель потребителя).

1.2. Увеличение объема оказываемых медицинских услуг возможно при наличии соответствующих оснований и осуществляется по согласованию сторон, в соответствии с дополнительным соглашением к настоящему договору.

2. УСЛОВИЯ И ПОРЯДОК ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

2.1. Стоимость медицинских услуг, указанных в п.1.1. настоящего договора составляет  ________________________________________________________________________________________________________.

2.2. Заказчик (либо другое лицо) осуществляет 100%-ную предоплату медицинских услуг.

2.3. В случае если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни потребителя при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, такие медицинские услуги оказываются без взимания платы в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

2.4. В случае досрочного расторжения  настоящего договора по желанию Заказчика (когда это не связано с ненадлежащим выполнением или невыполнением Исполнителем условий настоящего договора) внесенная им оплата возвращается за вычетом стоимости уже оказанных Исполнителем услуг и суммы понесенных им убытков, связанных с досрочным расторжением договора.

2.5. Медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе Заказчика в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи.

3. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН

3.1. Исполнитель обязан:

3.1.1. Информировать в доступной форме Заказчика о том, что он вправе получить медицинскую помощь по оказываемому виду медицинских услуг по настоящему договору в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в РО в муниципальных, областных, краевых,  республиканских и прочих медицинских лечебных учреждениях РФ.

3.1.2.Обеспечить предоставление медицинских услуг  с использованием методов и технологий, разрешенных на территории РФ.

3.1.3. Предоставлять Заказчику по его просьбе  информацию, в т.ч. копии медицинской документации, в соответствии с законодательством.

3.1.4.Оказывать предусмотренные настоящим договором медицинские услуги в соответствии с режимом работы  лечебного учреждения в  течение срока, указанного в разделе 5 настоящего договора.

3.1.5. Соблюдать врачебную тайну.

3.1.6. Извещать Заказчика о возникших обстоятельствах, наличие которых может повлиять на изменение условий настоящего договора.

3.1.7.Оказывать медицинские услуги качественно, с использованием современных методов диагностики и лечения, в полном объеме в соответствии с настоящим договором.

3.2. Исполнитель вправе:

3.2.1. Получать от Заказчика информацию и медицинскую документацию, необходимую для качественного оказания медицинских услуг.

3.2.2. Требовать от Заказчика определенного поведения, обеспечивающего качественное предоставление медицинских услуг.

3.2.3. Оказывать медицинские услуги только после выполнения Заказчиком условий  п.п. 2.2.-2.4. раздела 2 настоящего договора.

3.2.4. Требовать от Заказчика соблюдения всех условий настоящего договора.

 3.3. Заказчик обязан:

3.3.1. Оплатить предоставляемые услуги в соответствии с условиями раздела 2 настоящего договора.

3.3.2. Выполнять требования лечащего врача, обеспечивающие качественное предоставление медицинских услуг, включая сообщение необходимой для этого информации, предоставление необходимой медицинской документации.

3.3.3. Соблюдать Правила внутреннего распорядка медицинского  учреждения, лечебно-охранительный режим, правила техники безопасности и пожарной  безопасности.

3.4. Заказчик вправе:

3.4.1. Требовать от Исполнителя предоставления медицинских услуг надлежащего качества.

3.4.2. Требовать от Исполнителя предоставления информации об оказываемых им платных медицинских услугах, а также копий медицинской документации.

3.4.3. Не оплачивать дополнительных медицинских услуг, предоставление которых не было согласовано с ним.

3.4.4. Требовать соблюдения Исполнителем сроков предоставления медицинских услуг, указанных в настоящем договоре.

3.5.Заказчик подписью в договоре подтверждает свое желание на получение платных медицинских услуг в СП ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России и информирован о том, что в соответствии с Федеральным Законом от 29.11.2010г. №326-ФЗ, медицинская помощь, включенная в базовую программу ОМС, может быть оказана бесплатно в лечебных учреждениях РФ за счет средств ОМС.

4. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ  СТОРОН

4.1. Исполнитель несет предусмотренную действующим законодательством ответственность за невыполнение или ненадлежащее выполнение условий настоящего договора

4.2. Исполнитель освобождается от ответственности, если докажет, что невыполнение или ненадлежащее выполнение условий  настоящего договора произошло вследствие действия непреодолимой силы, по вине самого Заказчика, в иных случаях, предусмотренных законодательством.

5. СРОКИ ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА

5.1. Договор вступает в силу с момента его подписания. Срок действия настоящего договора  распространяется на период оказания медицинских услуг, указанных в п.1.1. настоящего договора.

5.2. Срок оказания медицинских услуг: с момента подписания сторонами договора до полного исполнения сторонами договорных обязательств, но не более 30 календарных дней, начиная с даты подписания договора.

5.3.Срок оказания медицинских услуг по настоящему договору может быть изменен по согласованию сторон, оформленному в виде дополнительного соглашения к настоящему договору, по объективным причинам при наличии соответствующих оснований.

6. ПОРЯДОК ИЗМЕНЕНИЯ И РАСТОРЖЕНИЯ ДОГОВРА

6.1. .Настоящий договор, может быть, расторгнут досрочно:

- по инициативе Заказчика в письменном виде;

- в связи с нарушением Исполнителем или Заказчиком условий настоящего договора;

- при наличии иных обстоятельств предусмотренных законодательством РФ.

6.2. Изменения и дополнения настоящего договора производятся в письменной форме по соглашению сторон.

6.3. В случае отказа «Потребителя» после заключения договора от получения медицинских услуг договор расторгается, при этом «Заказчик» оплачивает «Исполнителю» фактически понесенные исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по договору.

7. ИНЫЕ УСЛОВИЯ

7.1. Споры, возникшие у сторон в связи с исполнением настоящего договора при не достижении ими соглашения, разрешаются в судебном  порядке, в соответствии с действующим законодательством РФ, с соблюдением досудебного претензионного порядка урегулирования спора и сроком рассмотрения претензии - 10 дней.

7.2. По всем вопросам, не урегулированным в настоящем договоре, стороны руководствуются действующим законодательством РФ.

7.3. Настоящий договор составляется в 3 экземплярах, один из которых находится у исполнителя, второй – у заказчика, третий – у потребителя. В случае если договор заключается потребителем и исполнителем, он составляется в 2 экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу.    

7.4.Стороны признают равную юридическую силу собственноручной подписи и факсимиле подписи (воспроизведенное механическим способом с использованием клише).

 

                         «ЗАКАЗЧИК»                                                                                                «ИСПОЛНИТЕЛЬ»

 

_________________________________                                              Главный врач СП ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России    

                                   (подпись)   

_________________________________                                                    

                            (расшифровка подписи)                                                                                                                                                                                       

_______________________________________________                                                _______________________А.Е. Березина

                   (паспортные данные)                                                                                                                        (подпись)

_________________________________                                                                        

 

Приложение № 1 к договору возмездного оказания медицинских работ (услуг)

Сведения о лицензиях на осуществление медицинской деятельности Стоматологической поликлиники ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России, с указанием перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность:

- Лицензия № ФС-61-01-002143 от 30.09.2013 г. (бессрочно) на осуществление медицинской деятельности:

При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной  помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги):

- при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: медицинской статистике, рентгенологии, сестринскому делу, стоматологии, стоматологии ортопедической, стоматологии профилактической, гигиене в стоматологии;

- при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: организации здравоохранения и общественному  здоровью, ортодонтии, стоматологии общей практики, стоматологии ортопедической, стоматологии терапевтической, стоматологии хирургической, управлению сестринской деятельностью.

При проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги): при проведении медицинских экспертиз по: экспертизе временной нетрудоспособности, экспертизе качества медицинской помощи.